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2012年1月26日 星期四

亞斯伯格症


1944年 Hans Asperger ,Viennese的精神醫學家發表一篇文章,描述一群特殊社會障礙兒童。這群兒童大都是男生,男女的比率約6-9比1。他們出生後的第一年之發展與正常兒童沒有多大差別。常常是先會說話後會走路,大多有動作笨拙的現象。約兩歲左右,出現社交及情緒異常,自我中心、缺乏同情心。在人際關係上,眼睛常常不看人,講話像背書,而且要求遣詞用字的正確性,缺乏幽默感,常對某種現象或事務有特殊的嗜好並全力以赴地鑽研它。亞斯伯格醫生將此類兒童稱為「自閉性人格違常」(宋維村,民86年)。

Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts(1996)歸納亞斯伯格症(AS)的主要特徵如下:
1、社會互動障礙,笨拙的社會互動能力。
2、動作笨拙(通常會,但是不一定會有),也容易有感覺變異。
3、「具體的」或「迂腐的、學究式的」語言。
4、全心投入的興趣(通常會有)。
5、對幽默缺乏鑑賞力,即缺乏幽默感(普遍存在)。
6、刻板行為。
7、語言發展沒有顯著的落後。
8、智力發展沒有顯著的落後。
9、固執而不會變通的思考。
10、 心中掛念某些特定事務。

亞斯柏格症兒童的出現率:

一萬名學童中約有48位 (Kadesjo, Gillberg, & Nagberg, 1999)。

(一)DSM-Ⅳ-TR(2000)對亞斯伯格症的診斷標準如下:

1、在社會性互動方面有質的缺陷,並至少具有下列二項:

(1)顯著地使用非口語行為的缺陷,如社會互動的姿勢、面部表情、視線接觸、身體姿勢等。

(2)無法發展與維持符合其發展水準的同儕關係。

(3)缺乏主動尋求與他人互動,諸如分享喜悅、興趣、或活動的行為(如很少拿自己感興趣的東西給別人看或指出來)。

(4)難於與人有社會或情緒的相互關係。

泛自閉症障礙兒童(autistic spectrum disorder)/黃金源 43

2、在行為、興趣、活動方面有重覆的、拘限的、刻板的型式,並至少具有下列一項:

(1)沈溺於一種一種或一種以上的刻板的、狹隘的興趣,其強度與焦點均迥異於常。
(2)明顯地對特別的、非功能的常規或儀式有異常的堅持。
(3)有刻板而重覆的動作(如晃動手或手指、拍手,擺動身體等)。
(4)經常沉迷於東西的某一部分。

3、臨床上有顯著的社會、職業或其他功能的障礙。

4、無明顯語言發展遲滯的現象。

5、與同年齡相比較,其認知發展、生活自理、適應行為(非指社會互動)、對周遭事物的興趣,無明顯的發展落後之情形。

6、此症並非精神分裂或其他類型的的廣泛性發展障礙。

(二)亞斯伯格症與高功能自閉症的相同與相異處:

因為亞斯伯格兒童與高功能自閉兒有太多相似之處,彼此不容易分辨。歷來有許多學者曾對此二類兒童做區隔。由於兩者的區隔性不大、教學方法雷同,目前許多學者著書時,均將兩者並列。綜合先前的研究,歸納亞斯伯格症與高功能自閉症(HFA)的相異與相同處:

相異處:

亞斯伯格症比高功能自閉症在兒童早期有更多的親暱行為(對父母的社會性反應),喜歡與人相處(對同伴的興趣),與人分享興趣,有想像性遊戲。生理上較多的右腦損傷(Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts,1996)。

亞斯伯格症兒童也比高功能自閉症兒童較少:同一性行為(定型行為),語言使用變異(重複地說話、鸚鵡語言、代名詞反轉),妄想、出神。

生理上:較少出現癲癇、X-染色體脆弱症、結節性硬化症、腦電波異常(Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts,1996)。

亞斯伯格症兒童也比高功能自閉症兒童有較優秀的語言能力,例如在聽從指示和語句重複上明顯較優秀,但在數字、背誦兩者無差異(Iwangaga, & Tsuchida,2000)。

根據Iwangaga, & Tsuchida(2000)的研究,亞斯伯格症嬰幼童時期在站立平衡及交叉直線前進上,低於高功能自閉兒。亞斯伯格兒童走路較僵硬、笨拙。

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相同處:

亞斯格症的兒童與高功能自閉兒童抽象思考能力差,斤斤計較於文字表面的意義,不易瞭解笑話、成語或暗喻。他們也都有執行功能障礙,也一樣會有眼神迴避、很少啟動溝通(對話)、儀式性行為(堅持生活常規)(Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts,1996)。

智商的範圍約在正常及高於正常的範圍。亞斯伯格症候群的語言智商高於操作智商,剛好與自閉症相反。亞斯伯格症候群兒童比高功能自閉症智商上平均高出15個百分點。在魏氏量表語文方面,亞斯伯格症候群兒童比高功能自閉症高25點;在操作智商方面,亞斯伯格症候群兒童比高功能自閉症低4.5點(王大延,民89)亞斯伯格症的孩子可能有不尋常的死記(rote memory)能力,稱之為照相式記憶力。

(三)亞斯伯格症兒童的特徵:

1、語言能力(溝通)

一般的自閉症兒童腦傷在左腦及前額,故語言能力受損。但是亞斯伯格兒童的語言流暢能力很好,可以直接與人對談。語言發展良好,有時候會被稱為小教授,因為他說話的樣子像大人,而且語彙十分豐富。

一般而言,他們的音調很標準,有些兒童會用單音調後揚的聲音說話;不善於控制音調、音量;或不自然的音調。

廣博的詞彙,說話流暢;文法的能力也不錯,語言正經八百,甚至吹毛求疵。不易瞭解笑話、諷刺、成語、及隱喻,例如無法理解用「晶瑩剔透」形容玉雕昆蟲之美,他們會堅持說:「玉是石頭,怎麼會和昆蟲扯上關係?」

亞斯伯格兒童傾向於「字面上」(literal)的意義去理解會話的內容。所以有些語詞其意義是在文字之外,具弦外之音者,如「七上八下」(形容忐忑不安);「火冒三丈」「怒髮衝冠」(形容非常生氣);「三頭六臂」(形容一個人很厲害),他們較難理解。Ozonoff, Dawson, & McPartland (2002)等人曾舉一個例子:他打電話給某人,結果一位兒童接電話。他問說:「你媽媽在家嗎?」該兒童回答說:「不在」,然後掛斷電話。絲毫沒有覺知:問「你媽在家嗎?」是想和他的媽媽說話的意思。所以不會詢問對方的電話以便要媽媽回電,或請對方等一下再來電。

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語用是亞斯伯格兒童最大的困難:不善於解讀他人的肢體語言,對非語言溝通的學習能力差。缺乏臉部表情,有限的手勢或表現不合適的注視或身體語言,有時會使人覺得他是對人談話而不是對某人談話。不敏感或缺乏圓通;誤解社會性線索;不會判斷社會距離;說話的內容以他自己興趣的為重心,大多數說話的內容集中在他們喜歡的事物,千篇一律、一再重複相同的主題,有時十分冗長。他們可能支配整個談話情境,一直說話而使別人無法插嘴。啟動(initiate)或維持對話的能力不良。

2、人際互動:

亞斯伯格症候群兒童、高功能的自閉兒會與人接觸互動,當別人接近他們時他們也會有回應。他們也會表現興趣交友、參與團體,所以他們可能會有些朋友。但是在與人互動或交友的過程較不易成功,因為他們比較不太理解人際互動的複雜性,不知如何做?如何說話?如何在說話的過程中注視對方,並以點頭、微笑表示對對方的談話很有興趣。他們可能不知保留一些不該說出的話,例如在老師面前說:「老師胖得像大象」「隨便稱呼老師為媽媽」,或隨便問私人的隱私。因此在人際互動上給人有幼稚的感覺。

對他人擬情的理解能力(empathy)差。比較難於理解別人的思想、情感、計畫、希望、及觀點。對別人的感情比較沒有興趣、不關心,也許他們對自己的情感亦復如此。他們不太注意父母、兄弟或姊妹受傷、生病或悲傷,也很少給予慰藉(Ozonoff, Dawson, & McPartland, 2002)。

眼睛不會看正走向他們的人;不容易知曉大家都知道的社會性線索,因而容易被佔便宜(因為不易察覺別人欺騙或惡作劇);較難從別人的觀點看事情,自我中心、不理解他人,所以常常做出不合適的動作,導致人際互動之挫折,社會互動的困難,不善於表達自己,一張沒有表情的臉。

比較喜歡獨處,對個人空間有強烈的意識感,當他人靠得太近,會表現不舒服的感覺;難以瞭解人際互動的規則;極端自我中心;有可能不喜歡身體的接觸。通常有欲望成為社會的一份子。

亞斯伯格症的兒童比起其他泛自閉症兒童與人互動有較高的興趣,但是由於他們缺乏技巧啟動與人互動的機制,及回應各種社交場合。較不能夠推論別人的想法或信念,所以常常被認為是自我中心、社會性笨拙、情緒遲鈍、沒有彈性、不理解非語言的社會訊息。

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他們拙於解釋在某一社會情境下紛至沓來的非口語訊息,如面部表情、姿勢、語調等所共同結合展現的訊息。亞斯伯格症兒童到了青年期,甚至於成人,可能仍不甚瞭解社會行為的規則,包括眼神接觸、與人之距離、姿勢、動作等 (Myles & Simpson, 2002)

他們通常較困難理解與尊重他人的感覺與思想,也就是有心智理論的缺陷。Ozonoff, , Rogers, & Pennington, (1991) 等人指出亞斯伯格症的兒童可以通過心智理論的作業,但無法將學得的知識用於日常生活中。心智理論缺陷意涵:1、困難推論別人之意圖2、難以理解自己的行為對別人的影響,難於學會輪流及其他互動技巧。

處理對策

避免孩子被欺負或嘲笑。高年級的小朋友可以教導他們認識其障礙,並教導如何與之相處。透過合作學習以強調他的專長,如閱讀技巧、單字、詞彙、記憶力等,讓其他同學有機會欣賞他的優點。

教導他如何辨認社會線索,並教導他多種不同情境的應對技巧。教導他如何說?說些什麼?示範互動技巧,並作角色扮演。

雖然他們理解別人的情緒不易,但是他們可以被教導如何應對。當他們非故意的冒犯,不夠機靈圓滑或感覺遲鈍時,應教導他為什麼這種反應是不合適的,及怎麼樣的反應才是正確的。

他們常常與社會隔離,所以老師應設法減少獨處的時間,鼓勵參與活動,要求非障礙學生問他們問題,教師可用較機靈的非障礙學生作他的伙伴(Williams, 1995)。

3、動作協調不良

亞斯伯格症候群兒童腦部受傷的部位在右腦及前額,故動作發展顯著笨拙,僵硬、笨拙的姿勢,平衡感也不好,對需要技巧性動作的遊戲不靈光;精細動作不良造成書寫困難,緩慢的書寫速度,有可能影響繪畫的能力(Wing, 1981;Dunn et al., 2002)。Tantam指出亞斯伯格症的鑑定標準:1無法金雞獨立,2接球困難,3大部分無名指無法彎曲(王大延,民89)。

處理對策

*參與體育課,以學習為主而非競爭,競爭會引起挫折。

*給予書寫前之練習活動,如描繪、塗格子。

*給家庭作業時,應考慮該生的書寫速度。

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*考試時應給予較多的時間(Williams, 1995)。

4、零碎天賦

亞斯伯格症候群兒童可能有不尋常的死記能力(如筆者所稱的照相式記憶)意即他們可以在極短的時間內,暴露在大量的資訊後,能夠完全復述見聞。他們可能記住家裡錄影帶內容,城市的道路,毫不費力地記住大量單字(Ozonoff, Dawson, & McPartland , 2002)。筆者碰過的若干個案所出現的特殊能力包括:可以記住28年的每一天是星期幾;各種語言的歌曲均可聽過便會歌唱;記住所有昆蟲的學名;記住兩百捲以上錄影帶的內容;記住市面上所有車輛的出場日期、汽缸大小、價格。他們可能有強烈或狹隘的、不平常的興趣例如對噴泉、電扇、火車站、拉鍊等東西很有興趣,也可能對電腦、下棋、音樂有天賦。

亞斯伯格症候群兒童特殊興趣:偏向思考性的興趣,對某些科技或科學領域有高深的知識或技能。例如對印度橡樹有興趣時,每天會去研究蒐集。且與人對話時,會以其興趣為內容(王大延,民89)。筆者也碰過一位亞斯伯格兒童他的興趣是昆蟲,所以家裡到處充滿裝昆蟲的瓶子,其所繪畫的東西也都是昆蟲。

處理對策

就教育觀點而言,從一個人的長處著手,使其長處得以做更大的發揮,將可以增強其自信心,並獲得最大的成就。天普格藍丁(Temple Grandin)是一位自閉症患者,憑藉其強烈的求知慾及對動物的嗜好,造就他成為著名的動物學家。

5、有限的、全然投入的興趣

亞斯伯格症的孩子常有古怪、奇怪、專心的固著;對他們有興趣的東西極為專注,可以在他們興趣的東西專注數小時之久,而且不覺得疲倦。甚至可以不吃、不喝、不睡。他們不自主地演講他們興趣的東西;重複地問他們有興趣的東西;無法甩開某些想法;只注意自己的癖好,不管外在環境的要求,甚至因而與外界隔離孤立;有時候會拒絕學習其興趣之外的東西。

處理對策

不要允許他們一直問相同的問題,限定只能在某時段可以討論該問題,讓討論該問題成為生活常規,任何其他時候問此問題都要給予制止。當他停止問相同問題,讓出時間給其他小朋友問問題時,應立即給予讚美。有些孩子會拒

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絕他們沒有興趣的作業時,老師態度宜堅決肯定,讓孩子知道教室規則應遵守。

有時候可以做若干妥協,例如他喜愛昆蟲,可以讓他畫昆蟲,作昆蟲的文章,學習文法時以昆蟲為內容,數學時也以昆蟲做應用題(Williams, 1995)。

6、強迫性的特性

缺乏思考的彈性,可能缺乏想像力;他們喜歡依慣例(routine)、儀式行事;堅持同一性(sameness),厭惡變化,容易為一點點的小改變所擊倒;喜歡具體、可預測的事物,當他們面對不可知的事會焦慮、煩惱;傾向於機械性的活動,例如收集、拆除、組合等活動;對環境的各種壓力源過度敏感,過度壓力、疲倦、感官刺激都會讓他們失去平衡。

道德標準高:例如看到紅燈有人過馬路,會說「闖紅燈,抓起來」。看到警察抓賊,會幫忙抓,易被誤認為具攻擊性(王大延,民89),這種表現其實與缺乏彈性思考有關。亞斯伯格症的孩子常以文字表面的意義(literal)去理解,難與理解文字上所隱含的用意,所以堅持闖紅燈要受處罰,他們無法想像若干情況下闖紅燈是被允許的。另外,也與他們缺乏觀點取替(perspective -taking)的能力有關,他們容易以自己的觀點去評斷問題、缺乏同理心,不易理解別人的處境與困難(不易作為情境歸因),所以堅持犯罪者都應受處罰。

處理對策:

* 提供可預測、安全的環境。
* 減少改變、轉換。
* 提供一致性的生活常規。
* 避免令他驚訝的事,生活上的任何改變(變更計畫、改變行程、行事曆、改變生活常規)應讓他預知及準備(Williams,1995)。

7、情緒上易受傷害

情感豐沛,對外界刺激敏感,例如,看到蛋糕上的裂痕而哭泣:「可憐的蛋糕就像山脈被河流切割」(王大延,民89)。

亞斯伯格症的孩子有能力在普通班與人競爭,但是他們缺乏情緒上的資源去應付普通班的要求。他們會因為缺乏變通而感受壓力、低自尊、常自我批評、不能忍受錯誤。到了青少年時期可能傾向於憂鬱(成人時有高比率的憂鬱症),當感受壓力時,會爆發脾氣或暴怒反應。

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處理對策

透過一致性減少爆發情緒的機會,如盡量讓生活上的改變預先告知,對其能力較弱的領域施予補就教學以減少挫折。教導亞斯伯格症的孩子處理過大的壓力,以避免暴怒。當他們情緒發作時,教導具體可行的步驟如:1深呼吸三次,2慢慢算手指三下,3請問老師。將上述具體步驟寫在紙上,放入口帶中,隨時可取用。

老師宜盡量不隨其情緒起伏,要有耐心、同情心、保持鎮定、就事論事。不要期待亞斯伯格症的孩子理解別人的喜悅與憂傷,相同地,他們也不善於表達情感。他們會隱藏其憂鬱,不表現於外。老師應敏感於其行為之改變,那些改變可能代表其憂鬱症,例如較凌亂、不專注、孤立、降低壓力閾限、長期疲倦、哭泣、自殺徵候。將此徵候報告心理治療者,以便及早發現及治療。

青少年時期亞斯伯格症的孩子容易患憂鬱症,曾有一個個案對數學作業不再抱怨困難,可是數學成績一直退步,原來是逃入幻想世界。所以此時期教導社會性技巧十分重要,因為他們不容易與人建立正常的人際關係。正常的人際關係有助於抒解情緒。

回歸主流的亞斯伯格症的學童應由固定的專業人員與之接近,以便一天評估一次。可由老師提供的資訊,或親自和該生接近得到資訊。對其困難的學術領域應予以協助。他們對學業上的挫敗反應強烈,如果其情緒易受傷的話,應安置於特殊班。有時候用個人助教可以提供情感上的支持、回饋(Williams, 1995)。

8、攻擊行為

亞斯伯格症的兒童並無特多的攻擊行為,但是由於人際互動的障礙造成挫折而引起攻擊行為,尤其是在青少年時期之後,攻擊行為的出現率較高。由於亞斯伯格症的兒童及青少年缺乏與人互動的能力,參與適當的互動性的遊戲時,往往表現粗魯而古怪的行為,因為它們往往不瞭解適當的社會習俗,例如不願意輪流玩遊戲,或與人對話(常常只談自己興趣的話題),不理解同伴的微妙社會性線索,人際關係笨拙,社會關係僵硬,自我中心,缺乏擬情的瞭解。缺乏瞭解社會行為的規則,缺乏覺察可接受的社會行為模式,傾向誤解社會線索及隱藏的訊息(例如:在擁擠的場所,會解釋成別人要侵犯他),表現社會不能接受的行為反應。上述特殊的障礙常常導致亞斯伯格症的兒童面臨危機,因而導致攻擊的行為。

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防止之道

因為他們的攻擊行為來自壓力失控,笨拙的問題解決技巧,缺乏預測結果的能力,所以不宜用高壓的手段(懲罰)對付攻擊行為。有效的治療策略是認知及行為改變策略:運用「社會故事」(social story)教導認知社會性線索,並教導如何表現正確的行為,以預防嫌惡情緒之發生。由於亞斯伯格症的兒童有比較好的認知能力及語言能力,所以對社會故事教學有良好的效果。研究顯示:社會故事不僅可以教導各種社會生存技巧,同時可以用來消除自閉兒的攻擊行為(Gray & Gerard, 1993;Swaggart et al.,1995)。

9、專注力不佳

亞斯伯格的學童容易受外在的刺激分心、吸引而離開工作;難以專注教室裡的工作(有時候其實不是注意力不佳,而是注意奇怪的東西;他們不容易分辨什麼是有關、無關,所以容易注意不相干的事物上),隱退入自己內在的世界,甚至起做白日夢,難以在團體中學習。

處理對策
* 作業應該分成若干的細小單位,老師宜時時給予回饋並提醒注意。如果過份分心,若在工作時間內未完成指定工作(屬於不專注造成的),則需在休息時間補足。

* 有時候他們十分固執,此時老師宜堅決地堅持,將工作分成小單位,並結構性地分派時間完成,使他得到自然增強。

* 在普通班,他如果有精細動作不靈活、專注力不佳、凌亂等問題時,應減少他的家庭作業或課堂作業。此時可讓學生在資源班時,予以補足完成作業。

* 讓他坐在前面的座位,並時時問他問題,以導引他的注意力。

* 設計若干非口語的訊息(知覺線索、提示),導引他的注意力(如做注意的手勢或拍拍肩膀)。

* 班級上若有優秀同學,可讓他並做成為學習伙伴,時時提醒他注意,回到座位或注意聽講。

*老師要時時提醒他遠離幻想,回到現實。這將是不停的戰鬥,因為他們的幻想世界較真實世界更美麗(Williams, 1995)。

10、學業困難

亞斯伯格症的孩子通常有一般水平或高於普通水準的能力(特別是語言

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領域),但是缺乏較高水準的思考能力與理解力,也缺乏解決問題的能力,它們往往認字的能力很好,但是理解能力差,所以不要以為他們唸書很流利,便假定他們理解。

他們傾向拘泥於字面上的意義;他們的印象是具體的;抽象能力缺乏;情緒上細微差異,多重的意義,關聯的知識,對他們而言很難瞭解。他有優秀的機械性的記憶力,豐富的說話形式與語彙,給人錯誤的印象,以為他瞭解別人所說的話,事實上他常常只是覆誦別人的話。

處理對策
* 課業宜考慮學生的能力,使不斷地成功增強動機,而非不斷挫折引起焦慮。
* 不要因為他們會覆誦所教的課業,就以為他們已經明白。
* 當課業較為抽象時,給予較多的解釋,盡可能簡單化。
* 利用他們優秀的記憶力,盡量讓他們記更多的事實性知識。
* 他們對沒有興趣的功課往往不會努力,所以對他們不感興趣的學科,仍然要求一定的水準。在規定的時間內,對所規定的作業,不僅要完成而且要求到某水準,若有書寫凌亂情形,應要求再予以更正(Williams, 1995)。

資料來源:http://webmail.ysps.tp.edu.tw/~honey/sp%20article7.htm

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